朱晓凤
医院
前情提要
对于已预料的困难气道，麻醉科医生无一例外，都有所防备，但是对于未预料的困难气道，我们往往措手不及，但凡遭遇一次，都会终身难忘。未预料的困难气道患者大部分是在麻醉诱导后发生气管插管困难，此时如何使用合适的设备和手法来保证此类患者的成功插管？当第三次插管尝试失败后，你将如何处理？
病例摘要
患者，男性，58岁，身高cm，体重70kg
主诉：被石块砸伤致面部肿痛、咬合不良
现病史：患者在煤矿下工作时，被飞落的石块砸伤面部，导致面部裂伤及出血。外院颅脑计算机断层扫描成像（CT）显示颅脑未见明显异常、面部骨折。遂就诊于我院，门诊以“下颌骨骨折（右侧颏旁）”收住院
既往史：无特殊
个人史：吸烟30年，2包/日，戒烟3～4天
术前诊断：下颌骨单发骨折（右侧颏旁）
拟行术式：全麻下行下颌骨骨折切开复位内固定术
颅颌面CT：下颌骨粉碎性骨折；右侧颞叶及脑干旁改变，考虑皮样囊肿（图1.1、图1.2）
图1.1颅颌面CT图像：
下颌骨粉碎性骨折
图1.2颅颌面CT图像：
右侧颞叶及脑干旁改变，考虑皮样囊肿
实验室检查：乙肝表面抗原（＋），其余无异常
术前评估：颏旁轻度肿胀；因疼痛受限，张口度约一横指，颈椎活动略僵硬，下牙损伤后改变，排列不齐；无阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）
麻醉管理
麻醉方案：顺序诱导＋可视喉镜插管，备纤支镜
麻醉诱导：咪达唑仑2mg＋丙泊酚mg＋芬太尼0.2mg＋罗库溴铵50mg
喉镜显露分级：3～4级
尝试插管的失败历程：
面罩通气2级，双人面罩通气双手托下颌，可获得良好通气
清醒插管过程：面罩控制通气35分钟，给予肌松拮抗剂（新斯的明2mg＋阿托品0.5mg），约5分钟后，患者呼吸规律，意识清醒，患者出现体动反应。给予2%利多卡因喷洒鼻咽腔，环甲膜穿刺气管内表麻，给予芬太尼0.1mg，顺利置入6.5#气管导管，至此，第五次插管成功；
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